Formulaire d'inscription Tous les champs marqués d'une étoile sont obligatoires. Choix du stage Lieu du stage* Mesnil-St-Père La Picarde Chappes Vous n'avez pas sélectionné de base de loisirs. Intitulé du stage* Merci de remplir ce champ avec l'intitulé du stage. Début* Fin* Hébergement* : Interne Externe Vous devez sélectionner un type d'hébergement. Prix* Intitulé du second stage* Merci de remplir ce champ avec l'intitulé du stage. Début* Fin* Hébergement* : Interne Externe Vous devez sélectionner un type d'hébergement. Prix* Intitulé du troisième stage* Merci de remplir ce champ avec l'intitulé du stage. Début* Fin* Hébergement* : Interne Externe Vous devez sélectionner un type d'hébergement. Prix* Information de l'enfant Nom de l'enfant* Vous devez rentrer un nom. Prénom de l'enfant* Vous devez rentrer un prénom. Date de naissance* Adresse* Vous devez rentrer une adresse. Code postal* Vous devez rentrer un code postal (3 ou 5 chiffres) Ville* Vous devez rentrer une ville. Téléphone* Un numéro de téléphone se compose de 10 chiffres minimum. Autre numéro Email* Vous devez rentrer une adresse. Comment avez-vous pris connaissance de nos stages ? Autorisation parentale Je soussigné(e) : Nom du parent* Vous devez rentrer un nom. Prénom du parent* Vous devez rentrer un prénom. Père, mère, tuteur, autorise l'enfant* : A participer au(x) stage(s) choisi(s) ainsi qu'à toutes les activités organisées par l'AEPA. J'autorise le responsable du séjour à prendre le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Je donne à l'AEPA le droit à l'image concernant mon enfant dans le respect de la loi. J'atteste que mon enfant sait nager (Brevet de natation 25m - ou attestation aux tests d'aisance aquatique délivrés en piscine Obligatoire pour nos trois bases nautiques). Avant le séjour. Compléter la fiche sanitaire