Fiche sanitaire de liaison Tous les champs marqués d'une étoile sont obligatoires. Informations de l'enfant Nom* Vous devez rentrer un nom. Prénom* Vous devez rentrer un prénom. Date de naissance* Vous devez rentrer une date de naissance. Sexe* : Garcon Fille Conforme à l'arrêté du 20 février 2003 relatif au suivi sanitaire des mineurs. Dates et lieu de l'accueil Stage 1* Mesnil-St-Père La Picarde Chappes Début* Fin* Vous devez rentrer une date. Stage 2* Mesnil-St-Père La Picarde Chappes Début* Fin* Stage 3* Mesnil-St-Père La Picarde Chappes Début* Fin* Vaccinations obligatoires ou informations relatives à leurs contre-indications Copie des pages du carnet de santé relatives aux vaccinations, copie du carnet de vaccinations, ou attestation d'un médecin. Renseignement médicaux concernant l'enfant L'enfant suit-il un traitement médicale durant le séjour ?* Oui Non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leurs emballages d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucune médicament ne pourra être pris sans ordonnance. Allergies alimentaires* : Oui Non Allergies médicamenteuses* : Oui Non Autres : Lesquelles : Diabete* : Oui Non Asthme* : Oui Non Précisez la conduite à tenir en cas de problèmes (se référer au Projet d'Accueil Individualisé si existant) Les difficultés de santé, antérieurs et actuelles, maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation en précisant les dates et les précautions à prendre. Recommandations utiles des parents Votre enfant port-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, etc. Précisez. Responsable de l'enfant Nom* Vous devez rentrer un nom. Prénom* Vous devez rentrer un prénom. Adresse* (pendant le séjour) Vous devez rentrer une adresse. Code postal* Vous devez rentrer un code postal Ville* Vous devez rentrer une ville. Téléphone principal* Autre numéro Téléphone bureau Vous devez rentrer au moins un numéro de téléphone. Nom du médecin traitant Téléphone du médecin traitant J'autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.* Compléter l'inscription